O aneurisma cerebral é definido como dilatação focal da parede cerebrovascular que exibe perda da lamina elástica interna, afilamento da túnica média e subsequente remodelação e degradação da matriz proteica extracelular.

A hemorragia subaracnóidea (HSA) por ruptura de aneurisma é uma situação de alto risco para o paciente, desencadeando uma série de eventos, tendo alta morbimortalidade.  Após ruptura de um aneurisma, 10 a 15% dos pacientes morrem antes de chegar ao hospital (talvez no Brasil este número seja maior) e cerca de 45% irão a óbito nos primeiros 30 dias.  Somente cerca de um terço dos pacientes vão voltar a uma vida normal após o tratamento do aneurisma roto(18).

A maioria dos aneurismas cerebrais não são diagnosticados até apresentar sintomatologia devido a sua ruptura, geralmente causando cefaleia intensa, podendo ou não estar acompanhado de rebaixamento do nível de consciência, náuseas e vômitos, déficits focais e meningismo. A gravidade da apresentação inicial de um aneurisma interfere no prognóstico do paciente (Tabela 4). Em relação aos aneurismas rotos, os pacientes com escala de Hunt e Hess até 2 tem um significativo menor risco de mor­talidade do que os pacientes com Hunt e Hess maiores que 2(19).

Tabela 4. Escala de Hunt e Hess para a apresentação clínica de aneurismas cerebrais.

A ruptura de um aneurisma cerebral é uma situação grave causando geralmente hemorragia subaracnóide (HSA) podendo estar associada a hemorragia intraparenquimatosa ou intraventricular.

O volume e a localização do sangramento constituem importante fator prognóstico no que diz respeito ao risco de vasoespasmo e evolução após HSA. A classificação de Fisher (Tabela 5) baseada nos achados de tomografia computadorizada (TC) do crânio apresenta boa correlação entre o local e quantidade de sangramento e desenvolvimento do vasoespasmo, sendo amplamente utilizada na classificação das HSA.

Tabela 5. Classificação de Fisher.

O exame de escolha na suspeita clínica de HSA é a TC. A probabilidade de detecção do sangramento com TC é proporcional ao grau de sangramento, ao tempo após hemorragia e à qualidade do aparelho. TC realizada nas primeiras 24 horas do ictus apresenta sensibilidade de 92%-96%, sensibilidade esta que diminui com o passar dos dias.

A TC é também útil na identificação de complicações que requeiram intervenção cirúrgica como hematoma intracranianos, áreas hipoatenuantes, sugestivas de infartos e hidrocefalia.

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do aneurisma cerebral são: hipertensão arterial, tabagismo, hipercolesterolemia e abuso de álcool. Também estão associados: idade, sexo feminino, descendência asiática, uso de drogas (cocaína), trauma e infecção.

Os aneurismas cerebrais podem ser classificados como pequeno, médio, grande e gigante (Tabela 6).

Tabela 6. Classificação do tamanho dos aneurismas cerebrais baseado em seu maior diâmetro.

Tipos de Aneurisma Cerebral

1.    Aneurisma Sacular:

O aneurisma cerebral sacular (“berry like aneurysm”) é uma dilatação sacular geralmente localizada na bifurcação ou em origem vascular e corresponde a 66 a 98% dos aneurismas intracranianos. É uma patologia raramente congênita, desenvolvida durante a vida e intimamente relacionada a fatores de risco como a hipertensão arterial, tabagismo e abuso de álcool.  Existe também uma possível associação com uma fragilidade na camada muscular das artérias, teoria que refutada por relatos de “gaps” na camada muscular são encontrados na mesma frequência em pacientes com e sem aneurismas e podem ser encontrados não no colo do aneurisma e sim na sua parede(8).

A maioria dos aneurismas saculares estão localizados no polígono de Willis, regiões mais susceptíveis ao estresse hemodinâmico (Ilustração 1).

Ilustração 1: Locais mais frequentes de aneurismas saculares cerebrais.

2.    Aneurisma Fusiforme:

O aneurisma fusiforme é caracterizado como um segmento arterial alongado, tortuoso e dilatado, sem colo e apresentam envolvimento circunferencial da artéria portadora e pode apresentar trombos murais. Pode surgir de um defeito congênito, adquirido ou iatrogênico da parede do vaso, e estar relacionado a doença aterosclerótica ou lesão intimal relacionada a uma dissecção.

Apesar de ocorrer em quaisquer topografias, as localizações mais frequentes são: segmento distal da artéria vertebral, artéria basilar, segmento P1 da artéria cerebral posterior e carótida interna supra clinóide(8).

3.    Aneurisma Dissecante:

O aneurisma dissecante pode ocorrer após um evento traumático ou espontaneamente, relacionados ou não a displasia fibromuscular, aterosclerose, infecção ou doenças hereditárias do tecido conectivo.

As dissecções intracranianas são lesões que podem causar hemorragia subaracnóide por ruptura ou acidente vascular isquêmico por estreitamento causado pelo hematoma na parede do vaso ou oclusão de ramos diretos corticais ou perfurante. Quando a dissecção cursa apenas com estreitamento as vezes fica difícil diferenciar de outra lesão estenosante. Os casos de dissecção que abrem com hemorragia intracranianas devem ser tratados precocemente devido ao alto risco de ressangramento e mortalidade.

4.    Aneurisma Infeccioso/Micótico:

A maioria dos aneurismas infecciosos ou comumente chamados de micóticos (Figura 5) são causados por infecção bacteriana, por infiltração de leucócitos polimorfonucleares na parede vascular lesando a membrana elástica interna após uma embolia séptica. Correspondem a 2 – 3% dos aneurismas intracranianos.

A embolia séptica está relacionada na maioria das vezes a vegetações cardíacas em pacientes com endocardite. O agente infeccioso mais comum é o Streptococcus seguido pelo Staphylococcus e o Enterococcus(20).

5.    Outros:

Existem também aneurismas inflamatórios relacionados às doenças autoimunes, traumáticos ou relacionados a malformações arteriovenosas.

A. Tratamento Endovascular dos Aneurismas Cerebrais:

O tratamento endovascular do aneurisma cerebral visa a exclusão vascular do saco aneurismático e evitar o risco de ruptura ou ressangramento. Atualmente temos a disposição diversas técnicas de embolização como: embolização com espirais metálicos, embolização com espirais metálicos e técnica de remodelação com balão, embolização com espirais metálicos e técnica de remodelação com stent, embolização com agente líquido (Onyx 500)(21) e, mais recentemente, embolização com stent “Diversor” de Fluxo(22, 23).

Independentemente do tipo de tratamento endovascular realizado, o procedimento de ser realizado sob heparinização para evitar possíveis complicações tromboembólicas relacionadas aos materiais utilizados para o cateterismo e embolização.

A técnica utilizada para o tratamento varia conforme a localização, formato e apresentação clínica do aneurisma.

Aneurisma Cerebral Roto:

A ruptura aneurismática cerebral é uma emergência neurocirúrgica aguda, com uma taxa de mortalidade alta de 40% – 60%. Estudos revelam que 3,6% a 6% da população com idade superior a 30 anos abrigar aneurismas intracranianos não rotos. Existe o perigo de que estes aneurismas possam se romper, causando hipertensão arterial e potencial infarto do parênquima cerebral(2).

A incidência anual de aneurisma HSA nos países ocidentais é de 6-8 por 100.000 pessoas. A mortalidade da doença é de 32% a 67%, com moderada a grave morbidade em até 30%. Apenas 35% dos pacientes têm bons resultados cognitivos.

Depois dos resultados do estudo ISAT, muitos serviços decidem pela embolização de aneurismas cerebrais rotos quando se tem uma equipe de Neurorradiologia Intervencionista experiente. Os casos em que são realizáveis de forma segura por via endovascular são embolizados. Muitos pacientes necessitam também de uma derivação ventricular externa para monitorizar a pressão intracraniana e reduzir os efeitos de uma eventual hidrocefalia(2, 24).

O objetivo da embolização nestes casos é evitar um ressangramento precoce do aneurisma, situação geralmente fatal. Eventualmente uma embolização parcial protegendo o fundo do saco e o mamilo/pseudosaco pode ser realizado, deixando o tratamento definitivo para ser realizado em uma segunda sessão.

É plenamente aceito que o tratamento imediato do aneurisma roto é vantajoso, para facilitar o emprego de terapêutica clínica das complicações da HSA, pois algumas delas apresentam risco maior de induzir a nova ruptura do aneurisma, como drenagem liquórica, uso de monitor da pressão intracraniana, hipertensão arterial induzida ou consequente a HSA e o tratamento do vasoespasmo – hipervolemia, hipertensão arterial, hemodiluição e hiperdinamismo.

Existem somente poucas contraindicações para o tratamento endovascular (TEV) dos aneurismas, como coagulopatias que aumentem a trombogenicidade do sangue (anemia falciforme), alguns tipos da Doença de Ehler Danlos, que às vezes contraindicam mesmo a punção arterial, por risco de ruptura, instabilidade hemodinâmica que impeça o transporte do paciente à sala angiográfica e a presença de hematoma parenquimatoso com indicação cirúrgica. 

Aneurismas que exijam técnicas complexas, como uso de balão de modelagem e reconstrução de colo, necessidade do uso de stent, indicação de oclusão da artéria parente, estão entre os casos em que o TEV deve ser bem discutido e talvez somente indicado após passar o período de espasmo.  Estas técnicas complexas podem induzir a espasmo e tem maior risco isquêmico, o que é agravado na fase aguda da HSA, pelas alterações de coagulação presentes. Devem, portanto ser feitas com mais cuidados, com melhor monitoramento do paciente em centro especializado e habituado a essas técnicas complexas.

Aneurisma Cerebral Não Roto:

Estudos como o ISUIA (“International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators”) relatam que o tratamento do aneurisma intracraniano não roto depende da história natural e da morbidade e mortalidade relacionada ao tratamento (Tabela 7)(25-27) .

Tabela 7. Taxa de Risco de Ruptura Anual. Taxa de risco de ruptura anual acumulativa relacionado ao tamanho e localização do aneurisma cerebral.

Com base nas taxas de ruptura e nos riscos do tratamento em estudos como ISUIA e UCAS (“Unruptured Cerebral Aneurysm Study”), o tratamento de aneurismas intracranianos não rotos menores que 10 mm de diâmetro e sem história de hemorragia subaracnóide deve ser bem ponderado devido ao relativo benefício em relação ao risco do tratamento(26).

Os aneurismas que se apresentam clinicamente tendo efeito de massa têm um risco de ruptura de 6% ao ano. Os que se apresentam com HSA tendem a ressangrar. O pico de ressangramento ocorre nas primeiras 24 horas, com incidência entre 17 e 19% dos casos. A taxa de ressangramento se aproxima a 20% nas primeiras duas semanas após o sangramento inicial e 40% em um mês. A taxa de ressangramento é grosseiramente de 2 a 3% por dia. Os pacientes com graduação mais alta na escala de Hunt & Hess e aneurismas maiores tem maior risco de ressangramento. O ressangramento atinge uma mortalidade de até 74%(8).

Dupla Antiagregação Plaquetária:

Para a realização de colocação de stents intracranianos é necessário que o pai ente esteja em dupla antiagregação plaquetária. O esquema mais utilizado é a associação de 100 mg de aspirina (AAS) e 75 mg de Clopidogrel administrados via oral (VO) uma vez ao dia e iniciados pelo menos 5 dias antes do procedimento. O Clopidogrel é mantido até o primeiro controle angiográfico em 6 meses e dependendo do resultado pode ser suspenso. O AAS deve ser mantido até 1 a 3 anos após a embolização.

Antes do procedimento endovascular é indicado a realização de um teste de agregação plaquetária para avaliar a eficácia da medicação utilizada.

Embolização com espirais metálicos (molas):

Em 1991, com a introdução por Gulglielmi das espirais metálicas com destacamento controlado, disponibilizou-se uma nova alternativa ao tratamento dos aneurismas cerebrais, até então tratados preferencialmente por via cirúrgica(28).

A embolização dos aneurismas cerebrais com espirais metálicas consiste no preenchimento do espaço aneurismático fios metálicos de platina com destacamento controlado e através de um microcateter previamente posicionado dentro do aneurisma(29).

Primeiramente devemos formar a gaiola (“Cage”)com um espiral de diâmetro compatível com o tamanho do aneurisma, preenchendo o máximo possível do aneurisma. Esse primeiro (ou primeiras) espiral deve apresentar uma configuração tridimensional para posterior preenchimento do espaço com espirais de preenchimentos e finalizais com espirais de finalização(1, 30).

Embolização com espirais metálicos com técnica de remodelagem com balão:

A técnica de remodelagem com balão foi descrita em 1997 por Jacques Moret permitindo o tratamento de aneurismas mis complexos.

Principais indicações para o uso da remodelagem com balão:

·      Baixa relação colo diâmetro (Figura 6).

·      Aneurismas pequenos com ramos se originando do colo.

·      Aneurismas grandes de bifurcação como os de artéria cerebral média e topo de artéria basilar.

·      Outras indicações para o uso de balões de remodelação:

·      Prolapso de espirais metálicos para a luz do vaso portador.

·      Formação de trombos no colo do aneurisma.

·      Angioplastia concomitante ao tratamento do aneurisma (Vasoespasmo).

·      Manejo intraoperatório de ruptura do aneurisma. Permitindo a oclusão vascular durante a colocação de espirais metálicos até a estabilização do sangramento.

As configurações mais utilizadas para a remodelagem de aneurismas intracranianos são os balões com configuração em “salsicha” (balões do tipo HyperGlide, EV3, Coviden) e em “bola de Rugby” (balões do tipo HyperForm, EV3, Coviden), O primeiro é menos complacente e mais utilizado em aneurismas localizado na parede de vasos, o segundo, mais complacente é utilizado em aneurismas localizado em bifurcações arteriais (artéria cerebral média e topo de basilar, por exemplo).

Embolização com espirais metálicos com técnica de remodelagem com stent:

Outra alternativa para o tratamento de aneurismas com colo largo e baixa relação diâmetro/colo do aneurisma é a utilização de remodelação com neuro stents. Estes stents podem ser posicionados previamente recobrindo o colo do aneurisma para o posterior microcateterismo do saco aneurismático e posterior posicionamento dos espirais metálicos até o preenchimento satisfatório do aneurisma.

O microcateter pode também ser previamente posicionado dentro do aneurisma para posterior liberação do stent, técnica chamada de “jailing” (Figura 7). Uma outra possibilidade é realizar a embolização do aneurisma com técnica de remodelação com balão e finalizar com a colocação do stent visando uma menor taxa de recanalização do aneurisma.

Estudos recentes como o de Nishido H publicado em 2014 analisando uma série de 1815 aneurismas tratados (31) e o de Piotan M com uma série de 1325 aneurismas (destes 216 trados com stent) publicado em 2010 relatam uma menor taxa de recanalização dos aneurismas tratados com remodelação com stent com um aumento relativo no índice de complicações(32).

Oclusão do vaso portador do aneurisma:

A oclusão do vaso portador é uma alternativa terapêutica para o tratamento de aneurismas complexos e muitas vezes de calibre de grandes dimensões em que o tratamento seletivo dos aneurismas é impossibilitado. Estes aneurismas geralmente estão localizados na carótida interna, nos segmentos cavernoso ou oftálmico e o paciente deve suportar a oclusão do vaso (Um teste de oclusão carotídea deve ser realizado antes do procedimento). O tratamento pode ser realizado com espirais metálicos e/ou balões destacáveis(33).

Outros aneurismas tratados com oclusão do vaso portador são os aneurismas micóticos/infecciosos, que geralmente acometem ramos distais e envolvem todo o vaso. Estes casos são geralmente embolizados com agentes embolizantes líquidos como os cianoacrilatos(20).

Tratamento do aneurisma cerebral com stent diversor de fluxo:

A utilização de stents diversores de fluxo é uma técnica mais recente para o tratamento endovascular de aneurismas cerebrais. O seu objetivo visa redirecionar o fluxo sanguíneo dentro do vaso e promover a trombose do aneurisma, reconstruindo o leito vascular (Figura 8). A malha destes stents é fechada e suas células são pequenas(23).

As principais indicações para sua utilização são:

·      Aneurismas grandes e gigantes, onde o tratamento com molas, mesmo que associado com stents auto expansíveis, ainda apresenta altos índices de recanalização.

·      Aneurismas muito pequenos (desde que rotos) ou do tipo “blister like”, nos quais outros tipos de tratamento endovascular apresenta um alto risco de complicação ou insucesso.

·      Aneurismas fusiformes, nos quais a utilização de stents auto expansíveis com molas ao seu redor apresenta menores possibilidades de bom resultado.

·      Aneurismas intracavernosos, como opção à oclusão do vaso portador para a promoção da diminuição do componente trombosado e alívio dos sintomas compressivos sobre os nervos cranianos.

·      Falha do tratamento pelos outros métodos, aneurismas recanalizados após a utilização das técnicas ditas convencionais.

A literatura recente relata um alto índice de cura dos aneurismas tratados com este tipo de stent (> 80%) em controles de até 24 meses. Porém devido à alta densidade da malha, ainda não está claro o comportamento de vasos relacionados ao segmento vascular tratado. Ramos perfurantes podem ocluir em até 25% dos casos segundo a literatura e vasos maiores como as artérias comunicantes anterior e posterior, bem como a artéria oftálmica tendem a permanecer abertos. Complicações tromboembólicas e hemorrágicas também têm aparecido em séries mais recentes e seus mecanismos ainda não estão bem estabelecidos(23).

Complicações:

Extem complicações relacionadas a:

·      Punção arterial (geralmente femoral): dissecção, hematomas (inguinal ou retroperitoneal) e pseudoaneurismas.

·      Cateterismo dos grandes vasos: dissecção, vasoespasmo iatrogênico e tromboembolismo.

·      Preenchimento do aneurisma com espirais metálicos: ruptura iatrogênica (Figura 9) (2 a 5% segundo a literatura) e complicações tromboembólicas relacionadas a progressão da trombose do aneurisma e protrusão ou migração de espirais metálicos para a luz do vaso.

·      Microcateterismo: ruptura vascular e complicações tromboembólicas.

Controle Angiográfico:

Um primeiro controle angiográfico deverá ser realizado em 6 meses. Este controle deve ser realizado com exame de angiografia digital com subtração. Em caso de tratamento de aneurismas rotos o controle pode ser realizado mais precocemente, geralmente após 3 meses devido possibilidade de impactação dos espirais metálicos e um maior índice de recanalização. Controles subsequentes poderão ser realizados com exame de angioressonância magnética arterial com e sem contraste após 1 ano do primeiro controle e 3 anos após o segundo controle(34).

A presença de recanalização ou aneurisma residual está relacionada com um aumento no risco de ruptura dos aneurismas (Tabela 8)(18).

Tabela 8. Classificação de Raymond para o resultado após o tratamento de um aneurisma cerebral.